Rechnungsstellungsformular

Sozialpädagogische Familienarbeit

Personalien:	Name/Vorname Kind	Geburtsdatum

von (Monat/Jahr)	bis (Monat/Jahr)

Dauer der Familienbegleitung:

Kostenbeteiligung:	CHF 80.- pro Monat

Rechnungsadressat:

Name/Vorname

Strasse

PLZ/Ort

Die Sozialpädagogische Familienarbeit der Stiftung Wäsmeli garantiert eine vertrauliche Behandlung aller Angaben.

Die Kostenbeteiligung endet mit dem Abschluss der Familienbegleitung.

Ort/Datum:

Unterschrift Rechnungsadressat: ______________________________