BEREICH A: Kinder und Jugendliche

Indikation für die ambulante

sozialpädagogische Familienbegleitung

(§23 Abs. 2 bis SEG)

Die Indikation gibt Aufschluss über mögliche Abklärungsergebnisse, den Bedarf und die Ziele der vorgeschlagenen Massnahmen, die Wahl der sozialen Einrichtung (Leistungserbringer/in) und deren Auftrag. Das Indikationsformular ist durch die Berufsbeistandschaft oder eine andere Fachperson auszufüllen und der vorgesehenen sozialen Einrichtung zu senden. Diese übermittelt das Indikationsformular zusammen mit dem Gesuch um Kostenübernahme (KÜG) der Dienststelle Soziales und Gesellschaft DISG. Die DISG prüft das KÜG (§ 19 Abs. 2 SEV).

Nutzende/r:

Name:	Vorname:

Geb.:	AHV-Nr.

Geschlecht:	männlich weiblich

Weitere für die aSPF relevante Familienmitglieder

(Bitte sämtliche im Haushalt lebenden Familienmitglieder aufführen. Damit wird ein allfälliges Akteneinsichtsrecht unterstützt.)

Name	Vorname	AHV-Nr.	Geb. Datum

Grund für die ambulante sozialpädagogische Familienbegleitung
(zutreffend Gründe bitte ankreuzen und erläutern)

Erziehungsprobleme, familiäre Situation:

Fehlendes soziales Netz, Isolation:

Gewalt, Misshandlung, Vernachlässigung der Kinder:

Behinderung, Krankheit des Kindes:

Verhaltensauffälligkeiten Kinder:

Elternkonflikte:

Teilintegration während Fremdplatzierung:

Reintegration nach Fremdplatzierung:

Andere Gründe, welche:

Ressourcen

Welche Ressourcen sind seitens des Kindes bzw. der/des Jugendlichen, seitens der Eltern, der Familie, des Umfelds, der Schule und Ausbildung vorhanden, welche fehlen?

Vorhandene Ressourcen	Fehlende Ressourcen
Kind/Jugendliche/r
Eltern
Familie/Umfeld
Schule/Ausbildung

Bisherige Massnahmen

Welche Unterstützungsangebote wurden bereits wahrgenommen, welche Massnahmen bereits getroffen? Wurden Abklärungen durchgeführt?

Unterstützungsangebote / Massnahmen / Abklärungen	Ergebnisse

Zielsetzung

Wozu wird die ambulante sozialpädagogische Familienbegleitung empfohlen?

Systemstabilisierung

Platzierungsverhinderung

Platzierungsvorbereitung

Platzierungsbegleitung

Rückplatzierungsbegleitung

Ziele der ambulanten sozialpädagogischen Familienbegleitung:

Soziale Einrichtung

Welche Anbieterin/welcher Anbieter ist für die ambulante sozialpädagogische Familienbegleitung vorgesehen?

Beantragte Dauer der ambulanten sozialpädagogischen Familienbegleitung

Von:	Bis (12 Monate):

Haltung zur ambulanten sozialpädagogischen Familienbegleitung

Haltung der Eltern zur vorgeschlagenen Familienbegleitung:

Haltung des Kindes bzw. des/der Jugendlichen zur vorgeschlagenen Familienbegleitung:

Ist dem Kind bzw. dem/der Jugendlichen eine Vertrauensperson zugewiesen (Art. 1 a, Abs. 2 lit. b PAVO)?

ja	nein

Indizierende Stelle

Fachstelle/Behörde: Zuständige Fachperson: Adresse: PLZ/Ort: Telefonnummer: E-Mail: Datum: Unterschrift: