BEREICH A: Kinder und Jugendliche

Indikation für die Verlängerung ambulanter

sozialpädagogischer Familienbegleitung

(§23 Abs. 2 bis SEG)

Die Indikation gibt Aufschluss über mögliche Abklärungsergebnisse, den Bedarf und die Ziele der vorgeschlagenen Massnahmen, die Wahl der sozialen Einrichtung (Leistungserbringer/in) und deren Auftrag. Das Indikationsformular ist durch die Berufsbeistandschaft oder eine andere Fachperson auszufüllen und der vorgesehenen sozialen Einrichtung zu senden. Diese übermittelt das Indikationsformular zusammen mit dem Gesuch um Kostenübernahme (KÜG) der Dienststelle Soziales und Gesellschaft DISG. Die DISG prüft das KÜG (§ 19 Abs. 2 SEV).

Nutzende/r:

Name:	Vorname:

Geb.:	AHV-Nr.

Geschlecht:	männlich weiblich

Weitere für die aSPF relevante Familienmitglieder

(Bitte sämtliche im Haushalt lebenden Familienmitglieder aufführen. Damit wird ein allfälliges Akteneinsichtsrecht unterstützt.)

Name	Vorname	AHV-Nr.	Geb. Datum

Soziale Einrichtung / Anbieter/in ambulante sozialpädagogische Familienbegleitung:

Zielerreichung

Welche Ziele der ambulanten sozialpädagogischen Familienbegleitung wurden bisher erreicht?

Begründung

Begründung der Verlängerung der ambulanten sozialpädagogischen Familienbegleitung:

Neue Zielsetzung

Neue Zielsetzung der Verlängerung der ambulanten sozialpädagogischen Familienbegleitung:

Haltung zur ambulanten sozialpädagogischen Familienbegleitung

Haltung der Eltern zur vorgeschlagenen Familienbegleitung:

Haltung des Kindes bzw. des/der Jugendlichen zur vorgeschlagenen Familienbegleitung:

Ist dem Kind bzw. dem/der Jugendlichen eine Vertrauensperson zugewiesen (Art. 1 a, Abs. 2 lit. b PAVO)?

ja	nein

Antrag

Die Verlängerung wird beantragt bis am:

Indizierende Stelle

Fachstelle/Behörde: Zuständige Fachperson: Adresse: PLZ/Ort: Telefonnummer: E-Mail: Datum: Unterschrift: